Приложение № 3
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства Российской Федерации
(в ред. Указов Президента РФ 
от 27.07.2007 № 993, от 07.12.2012 № 1608,
от 06.08.2014 № 551, от 04.08.2016 № 395,
от 03.09.2017 № 410)
УВМ ГУ МВД России по г. Москве
(наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, дипломатического представительства или консульского учреждения 
Российской Федерации)
Регистрационный номер  
(заполняется должностным лицом)
	Место
для
фотографии 	
М.П.		
ЗАЯВЛЕНИЕ 
Прошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке моего сына, мою дочь, моего усыновленного ребенка, ребенка (недееспособное лицо), над которым установлена моя опека (попечительство), ребенка, помещенного под надзор в российскую организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (недееспособное лицо, помещенное под надзор в российскую образовательную организацию, медицинскую организацию, организацию, оказывающую социальные услуги, или иную российскую организацию) (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением  

Сведения о ребенке (недееспособном лице)
(ненужное зачеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)    
(в случае изменения
  
фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю

фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения    

3. Пол    
(мужской, женский)
4. Гражданство     
(где, когда и на каком основании приобретено)
5. Место жительства

(страна, адрес)
6. Свидетельство о рождении   

(номер, дата и место выдачи)
7. Паспорт (при его наличии)   

(номер, кем и когда выдан)
8. Свидетельство об усыновлении, установлении опеки или попечительства   

(номер документа, дата и место выдачи)

Сведения о заявителе
9. Фамилия, имя, отчество (при наличии)    
(в случае изменения

фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю

фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)

10. Число, месяц, год и место рождения   

11. Гражданство   

12. Место работы, должность   

13. Семейное положение    
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка 

14. Фамилия, имя, отчество (при наличии)   
(в случае изменения
 
фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю

фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)

15. Число, месяц, год и место рождения   

16. Гражданство   

17. Место жительства  

(страна, адрес)
18. Адрес места жительства заявителя, телефон  

(должностные лица российских организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, образовательных организаций, медицинских организаций, организаций, оказывающих социальные услуги, или иных российских организаций указывают служебный адрес и номер телефона)
19. Документ, удостоверяющий личность заявителя   

(вид, серия, номер, кем и когда выдан, до какого времени действителен)
20. Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона
«О гражданстве Российской Федерации» решение о приеме в гражданство Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
			
(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)	

(подпись другого усыновителя, дата)
Заявление принято к рассмотрению		на основании			
	(дата)		(статья, часть, пункт)		
Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю).	
			
	(специальное звание , должность, фамилия, инициалы должностного лица полномочного органа,		
			
	принявшего документы)		
			
	(подпись должностного лица)		
М.П.	
Начальник 			
	(наименование территориального органа Министерства внутренних дел 
Российской Федерации)		
							
	(специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)		
М.П.