З А Я В Л Е Н И Е

Дата «    01 » января_2019 г.                                                                                        Категории ТС____АВ__
Время__10:35_____
В   Государственную инспекцию  МРЭО ГИБДД МВД по Республике Алтай________________

от__ Иванова     Ивана           Ивановича____________________________________________________                                                       (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения___01.01.1953 г.р.________, место рождения_Алтайский край,       Майминский район,_____
                                 (число, месяц, год)                                                                                        (республика,
_____ с. Майма _______________________________________________________________________________________
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
проживающего (ей)_Республика Алтай Майминский район с. Майма ул. Подгорная дом № 1___________
(адрес местожительства, пребывания)
______________________________________________________________________________________________________

паспорт (или иной документ, удост. личность) серия___8401____номер__354215_______________________________

выдан__ОФМС России по Республике Алтай в Майминском районе___25.01.2001________________
№ телефона__8-903-919-3111________СНИЛС_________________Электроная почта__________________________
Прошу _допустить для сдачи экзаменов в ГИБДД в связи с окончанием подготовки водителей ______
 (выдатть, заменить заменить водительское удостоверение в связи с окончанием прохождения подготовки,
_категории «АВ»___ ___________________________________________________________________ 
окончанием срока действия в/у, лишения, утратой, допустить к сдачи экзаменов по категориям.)
водительское удостоверение серия_______ номер_____________________________категории__________________

получал(а)________________________________________________________________________________
(наименование подразделения и дата выдачи)
к заявлению прилагаю  медсправка БУЗ РА «Республиканская больница» № 84СП035213 от  
25.12.2018 года, госпошлина 2000 рублей, свидетельство № 258741 от 25.12.2018 г. ООО «МЕГОПОЛИС»                                     
С обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ 
«О персональных данных»  согласен                  
«____»_______________   2019 г.					                             ________________________
                                                                                                                                                                                                                                                                             (подпись)
Указанные данные и документы проверил

«___»______________2019 г.__________________________________________________________
                                                                                                                              (должность, подпись, фамилия сотрудника)

Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках

___________________________________________________________________________________
                                                                           (проставляются результаты проверок по АИПС «Водитель»,
___________________________________________________________________________________
                                                                                                   «Документ, иных проверок)
 «___»______________2019 г.__________________________________________________________
                                                                                                                              (должность, подпись, фамилия сотрудника)

Заключение должностного лица

___________________________________________________________________________________
                                                                       (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,
___________________________________________________________________________________
                                                                            заменить в/у без экзаменов, отказ с указанием причин)
«___»______________2019  г.__________________________________________________________
                                                                                                                              (должность, подпись, фамилия сотрудника)	

Заявителю выдано:

водительское удостоверение серия____________номер___________________категории_________

«___»______________2019 г.__________________________________________________________
                                                                                                                              (должность, подпись, фамилия сотрудника)

Указанные документы получил (а)      «___»______________2019 г.                ________________________
                                                                                                                                                                                                                                                                             (подпись)