В Государственную инспекцию МРЭО ГИБДД ГУВД по Пермскому краю

от  Ивановой Ирины Ивановны
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения	01.01.1985	, место рождения	Пермский край	
	(число, месяц, год)		(республика,	
город Пермь
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
проживающего(ей)  ул. Пирогова д.7 кв.52
(адрес места жительства, пребывания)
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) серия	5701	номер	000001	,	
выдан УВД Ленинского р-на г.Перми от 22.01.2004 г.
(когда, кем)
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу выдать, заменить водительское удостоверение (ненужное зачеркнуть) в связи с
сменой фамилии
(прохождением подготовки, самостоятельной подготовки,

окончанием срока действия вод. удостоверения, лишения, утратой и др.)
Водительское удостоверение серия	59АА	номер	001001	категории	В	
выдано МРЭО ГИБДД ГУВД по Пермскому краю от 12.11.2007 г.
(наименование подразделения и дата выдачи)
К заявлению прилагаю Мед.справку №123456 от 26.03.2015 г., «ГИППОКРАТ» и ее 

копию, св-во о браке I-ИВ 123456 от 25.03.2015 г. и его копию, В/У, паспорт

“	04	”	апреля	20	15	г.		
							(подпись)	
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты: 

“		”		20		г.	
	/		/		
(должность, подпись, фамилия сотрудника)	

(оборотная сторона заявления)
Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках

(проставляются результаты проверок по АИПС “Водитель”,

“Документ”, иных проверок)

“		”		20		г.		/		/		
							(должность, подпись, фамилия сотрудника)	
Заключение должностного лица

(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

заменить в/у без экзаменов, отказ с указанием причин)

“		”		20		г.		/		/		
							(должность, подпись, фамилия сотрудника)	
Заявителю выдано:
водительское удостоверение серия		номер		категории		
временное разрешение серия		номер			
“		”		20		г.		/		/		
							(должность, подпись, фамилия сотрудника)	

Указанные документы получил(а) “		”		20		г.		
							(подпись)